Болит голова после гамма ножа
Результаты лечения гамма-ножом вестибулярной шванномы и прогнозКак и другие виды консервативных и хирургических методик, технические аспекты и результаты хирургии гамма-ножом вестибулярной шванномы постоянно улучшаются. В текущих протоколах гамма-ножа ведется контроль за опухолью и состоянием лицевого нерва практически у каждого пациента с вестибулярной шванномой. Области продолжающихся исследований охватывают проблемы воздействия радиохирургии на органы слуха и равновесия и методы. Группа исследователей Университета Питсбурга имеет огромный клинический опыт хирургии гамма-ножом вестибулярных шванном. Так Lunsford et al. суммировали свой опыт лечения 829 вестибулярных шванном в период между 1987 и 2002 гг. Этот широкомасштабный анализ включал в себя лечение опухолей среднего размера 2,5 см3 и средней дозой облучения 13 Гр. Авторы фиксировали контроль роста опухоли у 97% пациентов в течение 10 лет, при этом случаи дисфункции лицевого нерва (моторной) составили < 1%. Симптоматика со стороны тройничного нерва наблюдалась у < 3% пациентов и обычно была взаимосвязана с большим размером опухолей, достигавших уровня этого нерва. Данные о результатах в отношении слуха были предоставлены только для 267 пациентов, а данные о «5-летней вероятностной сохранности слуха и речи» только для 103 пациентов. Слух остался неизменным у 50-77% этих пациентов, однако метод исследования слуховой активности затруднял интерпретацию исходов большинства исследований у пациентов с вестибулярной шванномой, леченных гамма-ножом. Авторы также констатировали, что «у пациентов с внутричерепными опухолями при облучении от 12,5 до 14 Гр у края опухоли слух сохраняется в 90% случаев». К сожалению, предоперационных данных и данных длительного наблюдения предоставлено не было.
В 2000 году Prasad et al. из Университета Вирджинии опубликовали данные о 200 вестибулярных шванномах, которые подверглись лечению гамма-ножом в течение 10 лет. В 153 случаях были получены данные включающие 96 пациентов, прошедших первичное лечение и 57 вторичное. Авторы сообщили об отсутствии слуха у 105 пациентов, из них 53 из 96 с первичным лечением и 52 из 57 со вторичным. Использовались градационная система Gardner-Robertson, а также субъективная оценка слуха, однако ни тональной аудиометрии, ни измерения разборчивости речи выполнено не было. К сожалению, сообщение включало данные аудиометрии только 48 пациентов, а интервалы аудиометрического исследования зафиксированы не были. Несмотря на эти ограничения, у всех пациентов кроме одного в первые два года после хирургии гамма-ножом изменений слуха выявлено не было. Эти данные также показали, что наибольшие изменения по шкале Gardner-Robertson наблюдаются между 2 и 4 годами после хирургии гамма-ножом; таким образом, без знания оценочных интервалов уточнение начала потери слуха невозможно. Не было описано и результатов, касающихся функции равновесия. Группа исследователей под руководством Kim в Национальном Университете Сеула описала исходы состояния слуха у 25 пациентов с вестибулярной шванномой и сохранным слухом. Средний объем опухоли составлял 3,0 см3 (от 0,16 до 9,1 см3) с назначением дозировки 12 ±0,7 Гр на 49,8 ± 1,1% изодозы. Были описаны изменения слуха по шкале Gardner-Robertson, данные тональной аудиометрии и результаты тестов разборчивости речи. Данные были зафиксированы до хирургии гамма-ножом, через некоторый промежуток и спустя длительное время после лечения. Подобно нашему опыту авторы обнаружили, что у 16 пациентов слух снизился на 20 дБ в период от 3 до 6 месяцев после хирургии гамма-ножом и что данное снижение слуха сохранялось на протяжение 24 месяцев. Был выявлен только один прогностический фактор ухудшения слуха — воздействие максимальной дозы на ядро улитки. В программе акустической невриномы и хирургии основания черепа мы создали клинический путь для всех пациентов, которые подвергаются хирургии гамма-ножом при первичном, или вторичном лечении вестибулярной шванномы. В предоперационном периоде пациенты проходят полный набор видеонистагмографических тестов, полное аудиологическое исследование, а также электромиографию лицевого нерва. Спустя шесть месяцев после лечения каждый пациент проходит МРТ с введением гадолиния, а также комплекс аудиологических тестов и калорические пробы для оценки периферической вестибулярной функции. В дополнение к другим стандартным методикам мы также предоставляем данные длительного наблюдения за их объективным порогом слышимости, разборчивостью речи и степенью вестибулярного пареза. Недавно мы опубликовали данные подробно изученной группы из 54 пациентов со средним сроком наблюдения 54,7 месяцев. Эта работа сфокусирована на длительных результатах вестибулярной функции и изменениях по «Шкале оценки влияния вестибулярных наруiений» до и после хирургии гамма-ножом.
Очевидно, в большинстве случаев изменения слуха и равновесия наблюдаются в течение 12 месяцев после хирургии гамма-ножом, но в некоторых случаях продолжение снижения функций можно наблюдать и дольше. Такие объективные данные соотносятся с транзиторной дисфункцией лицевого нерва, дисфункцией тройничного нерва, шумом в ушах и отсутствием равновесия у больных с вестибулярной шванномой после хирургии гамма-ножом. Возможной причиной этих изменений может быть увеличение размера опухоли сразу же после радиохирургии. Обычно постлучевой отек персистирует около шести месяцев, но может сохраняться и до года. Лабиринтная артерия, ветвь передней нижней мозжечковой артерии, кровоснабжает в основном улитку и преддверие лабиринта и возможно, что постлучевой отек этой зоны негативно сказывается на внутреннем ухе. Кроме этого деваскуляризация сосудистой полоски, по всей вероятности, является пусковым механизмом постлучевой потери слуха, особенно при значительно большем нарушении порога слуха, чем разборчивости речи, как при сосудистом пресбиакузисе. При контроле за опухолью после лечения гамма-ножом у нескольких наших пациентов наблюдалась регрессия, улучшение слуха и вестибулярной функции. Очевидно, что это отклонение от естественного течения заболевания. Напротив, в контрольной группе пациентов наблюдались ухудшение слуха и вестибулярной функции, а также развитие неустойчивости. Важно продолжить систематическое изучение и увеличить когорту пациентов для определения эффективности хирургии гамма-ножом и объективизации сравнения с другими методами радиотерапии, а также с микрохирургией и выжидательной тактикой. Диагностика таких симптомов как отсутствие равновесия с учетом ожидаемого времени течения пареза вестибулярного нерва важны не только для консультации пациентов, но и для расширения возможностей реабилитации или неспецифического подавления вестибулярных реакций до завершения компенсации. Последней темой является обсуждение роста опухоли после радиохирургии. Важно учитывать, что после радиохирургии опухоль увеличивается в размерах. Действительно, мы наблюдали статистически значимое увеличение и распространения опухоли за пределы внутреннего слухового канала в течение шести месяцев после хирургии гамма-ножом, однако затем в течение года после лечения отмечалась редукция объема новобразования. Обычно постлучевой отек персистирует в течение шести месяцев, но иногда может сохраняться и до года. Соответственно, перед операцией необходимо обсудить это с пациентом. Можно построить беседу на отдельных наблюдениях и объяснить, почему опухоль может увеличиться в ранние сроки после радиохирургии. Задачей повышенной сложности является принятие решения о необходимости резекции опухоли и времени выполнения данной операции. Pollock et al. придают особое значение необходимости демонстрации подтвержденного роста опухоли серией МРТ до принятия решения о необходимости операции, а также обсуждения сложившейся ситуации со специалистом по радиохирургии. Другим спорным вопросом остается диссекция лицевого нерва, либо его сохранение при микрохирургической резекции после радиохирургии. С одной стороны, имеются указания на отсутствие технических сложностей, с другой стороны, заметно возрастают сложности при отсепаровке опухоли от лицевого нерва, более того, описано снижение функции лицевого нерва после операции. Работа Watanabe et al. включала в себя гистопатологический анализ резецированного лицевого нерва. Авторы обнаружили микроваскулит лицевого нерва, дегенерацию и потерю аксонов, а также пролиферацию шванновских клеток. Учитывая механизм отсроченного эффекта радиохирургии эти находки не были неожиданностью. Более того эти данные подчеркнули то, что нейроотологу необходимо быть уверенным при планировании облучения, что высокая доза облучения не затронет лицевой нерв. Как было описано выше, доза в 12 Гр к изодозе в 50% означает то, что максимальная доза на опухоль будет составлять 24 Гр. Если при планировании лечения данная максимальная доза будет передаваться на область лицевого нерва, можно сразу ожидать наличие постлучевых эффектов. Поэтому при принятии нейроотологом и пациентом решения о резекции опухоли, которую первоначально лечили радиохирургически, важно просмотреть план лечения и установить дозу облучения, которой подвергся лицевой нерв.
– Также рекомендуем “Операция киберножом при вестибулярной шванноме” Оглавление темы “Стереотаксическая радиохирургия и лучевая терапия.”:
|
Источник
{#vrez.58038}
Это место, Институт нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, для меня особенное. Здесь в 1960-м году от неоперабельной опухоли мозжечка скончался мой дедушка. Но первый в мире “Гамма-нож” появился в 1968 году, в России он и вовсе с 2005 года. Спас бы моего деда “Гамма-нож”, если бы он тогда существовал?
На этот вопрос однозначно ответить нельзя, поскольку нам не известна полная картина заболевания. Мозжечок – это отдел головного мозга, который занимает относительно небольшой объем в задней черепной ямке, которая, в свою очередь, имеет небольшие пространственные измерения. В связи с чем при опухолях мозжечка клиника может развиваться очень быстро – повышается внутричерепное давление, нарастает отек ствола мозга, а это важные обстоятельства, при которых радиохирургическое лечение проводиться не может.
Сейчас современные возможности неинвазивных методов визуализации позволяют точно определять диагноз и четко выстраивать тактику лечения пациента, в том числе показания для радиохирургии на Гамма-ноже.
В то же время мы понимаем, что лечение Гамма-ножом это не панацея. Это замечательный метод, который существует при определенных показаниях. Если мы вовремя диагностировали опухоль и вовремя пролечили человека, то в большинстве случаев вероятность дальнейшего прогрессирования заболевания минимизируется. Фактически опухоль не растет дальше. Лечение на Гамма-ноже редко улучшает самочувствие пациента, поэтому одно из условий для проведения лечения на нем – сохранное состояние больного. В большей степени мы все-таки останавливаем развитие болезни и сохраняем то, что есть. Именно в этом аспекте — с точки зрения поддержания и сохранения качества жизни,— Гамма-нож играет важную роль.{#vrez.58039}
Меняется ли мировоззрение нейрохирурга с появлением таких высокотехнологичных и наукоемких установок как Гамма-нож?
Мы, врачи, должны сейчас говорить не только о спасении жизни больного (как раньше говорили: “Жив — и хорошо”), но и о сохранении качества его жизни. При современном развитии общества и экономики это возможно.
Я приведу наиболее яркие примеры. Два диаметрально противоположных примера с точки зрения характера процесса. Первый: доброкачественная опухоль – невринома слухового нерва, которая проявляется снижением слуха, иногда шаткостью при ходьбе. Это довольно часто встречающееся нейрохирургическое заболевание, которое прежде лечили хирургическим удалением образования. Естественно, мы сразу оговариваемся, что на сегодняшний день, когда опухоль большая, когда состояние больного плохое и прогрессивно ухудшается, то, конечно, опухоль нужно удалять. Мало того, что она давит на мозжечок, она еще и сдавливает ствол мозга и может вызывать нарушения ликвородинамики. В ситуации, когда есть признаки повышения внутричерепного давления, поражен слух, конечно, нужно удалять опухоль, чтобы помочь человеку и поставить его на ноги.
Но сейчас мы знаем, что эффективность лечения неврином с помощью радиохирургии тоже очень высока. По данным мировой статистики и результатам нашего лечения при радиохирургическом лечении неврином в 95-98 процентах случаев, то есть почти у всех больных, опухоль перестает расти, при этом доза облучения опухоли относительно небольшая. В большинстве случаев (в среднем у 60 процентов больных) происходит уменьшение размеров опухоли. Коллеги из Чехии и других стран, где Гамма-нож используется дольше, чем у нас, отмечали уменьшение размеров образования на протяжении 10 лет после лечения заболевания. То есть опухоль продолжала постепенно уменьшаться. При этом, по нашим данным, слух сохраняется у 70 процентов пациентов.
В данном случае мы говорим о преимуществе радиохирургической процедуры перед традиционной нейрохирургической операцией?
Если опухоль растет из нерва, то, конечно, слух практически не может быть сохранен после ее удаления. Кроме того, к сожалению, после такой операции часто оказывается поражен лицевой нерв, и это приводит к обезображиванию лица больного: может не закрываться глаз или быть опущен уголок рта.
При хирургической операции предусмотрен общий наркоз, трепанация, затем само микрохирургическое удаление, далее реанимация, реабилитация и прочее, прочее. Весь период лечения и восстановления занимает два-три месяца, если все проходит хорошо, и не возникло послеоперационных осложнений. В американской статистике интересно отмечено, что где-то больше половины больных после таких операций вообще не возвращаются к привычному трудовому и социальному статусу.
При радиохирургическом лечении больной приходит утром, а уходит днем. Для проведения лечения не нужно ни наркоза, ни реанимации. Единственные возможные неприятные ощущения могут быть при фиксации рамы, но и эти ощущения быстро проходят. Радиохиругия практически не дает осложнений в виде поражения функции слухового нерва, сохранен лицевой нерв. {#vrez.58042}
Другой пример – метастатическое поражение головного мозга. Совершенно другая по агрессивности и прогнозу опухоль. Люди с таким диагнозом, к сожалению, редко живут больше нескольких месяцев, несмотря на все успехи онкологии. В настоящее время стандартным лечение таких больных (даже с единичными метастатическими очагами) является облучение всего головного мозга с или без предшествующего хирургического удаления очага. Известно, что чем дольше больной живет, тем больше у него возникает проблем с точки зрения пост-лучевых изменений, потому что при облучении всего мозга возникают явления деменции, распада личности, и особенно эти явления усугубляются, если применялась комбинация лучевой и химиотерапии.
Мы показали, что метастазы хорошо поддаются радиохирургическому лечению независимо от природы первичного очага. Радиохирургия эффективна при лечении отдельных метастазов в головной мозг, не приводит к ухудшению общего состояния больного, соматического статуса, показателей крови, может сочетаться с химиотерапией, при необходимости проводиться повторно (в отличие от облучения всего головного мозга).
– Можно ли за одно радиохирургическое лечение воздействовать на большое количество метастатических очагов?
Да. Но продолжительность радиохирургического лечения значительно при этом возрастает. В литературе описано лечение нескольких десятков очагов (Япония). Это стало возможно с помощью новой модели Гамма-ножа “Perfexion”. Она у нас работает с лета 2011 года. Мы консультируем пациентов, у которых при рутинном обследовании обнаружено не более 10 очагов.
В настоящее время в Европе, США постепенно меняется мировоззрение нейрохирургов, и они больше не стремятся любым путем, невзирая на опасность ухудшения состояния пациента после операции, максимально удалять опухоль. Зная об эффективности радиохирургии и для неврином, и для менингиом и других опухолей, сейчас нейрохирург полностью удаляет опухоль только в том случае, если это возможно сделать безопасно для пациента. Но когда нейрохирург видит, что дальнейшее удаление опухоли чревато нежелательными последствиями для больного, опухоль удаляется частично, после чего больной поступает на лучевое лечение. Существует определенное взаимодействие между врачами, занимающимися облучением и нейрохирургией.
К сожалению, у нас все происходит по-другому. У нас происходит “перетягивание одеяла” на свою сторону.
Например, часто при менингиомах, доброкачественных опухолях, растущих из оболочек головного мозга в область основания черепа, невозможно радикальное хирургическое удаление без последствий для больного. Большая или меньшая часть опухоли остается неудаленной. А дальше нейрохирург принимает решение подождать. Не нужно ждать! Чего мы ждем? Опухоль растет медленно, может быть, на 1-2 миллиметра в год. При этом, когда мы знаем, что опухоль осталась, но больному сейчас ничего не угрожает, зачем ждать, когда она станет больше? Наши исследования показали прямую зависимость между размером опухоли и эффективностью и безопасностью радиохирургического лечения. Не нужно ждать, пока эта опухоль будет расти дальше. Чем она меньше, тем эффект радиохирургического лечения больше и безопасность лечения для больного выше.
В США, Англии и Японии около 200 клиник, оснащенных Гамма-ножом, у нас – всего три, из них постоянно работающие на сегодняшний день в Москве и Санкт-Петербурге. Очевидна разница в доступе к Гамма-ножу в разных странах. Кому принадлежат эти дорогостоящие установки в разных странах?{#vrez.58041}
Например, в Праге средства на Гамма-нож собирала вся страна. Он стоил сколько-то миллионов. Был создан фонд “Мишутка”, каждый житель сдавал по пять крон, включая буквально школьников. И Гамма-нож был куплен! Я знаю эту историю, мне ее рассказывал мой знакомый чешский физик, активист и политический деятель. Когда-то он учился у нас, потом уехал в Швецию (где профессором Ларсом Лекселлом был создан первый “Гамма-нож”). Именно в Швеции к нему как к человеку, живущему близко к Гамма-ножу, впервые обратились попечители какого-то чешского ребенка. Он им помог, потом были другие обращения, и он снова помогал, и потом понял, что так будет бесконечно. Дело тогда уже было ближе к “бархатной революции”, и он выступил инициатором сбора средств при поддержке шведского правительства и шведов, шведской фирмы Elekta, которая производила Гамма-ножи, и при участии Астрид Линдгрен, автора Карлсона. Так они собрали деньги, купили и установили Гамма-нож в Праге. С тех пор самое большое количество лечений на Гамма-ноже в мире проводится именно там, каждый день проходят лечение порядка шести больных, и все чехи имеют право на бесплатное лечение, в отличие от нас. У нас установка была куплена акционерным обществом, и на базе Института нейрохирургии для работы Гамма-ножа арендуется площадь и усилия специалистов.
Как оплачивается лечение на Гамма-ноже?
Федеральную квоту на лечение мы использовать не можем. Оказалось, что для этого нужно чуть ли не изменение законодательства, потому что под федеральную квоту не может попасть организация, которая является ОАО, но именно она формально является владельцем установки. Такая же ситуация в Санкт-Петербурге. Там тоже Гамма-нож принадлежит частному предприятию.
Какова ежедневная нагрузка на Гамма-нож?
Обычно мы лечим три-четыре пациента в день. Вчера было пять пациентов.
– Со всей страны, наверное?
Приезжают не только со всей страны, но и из стран СНГ. Много больных из Украины, из Белоруссии, из Закавказья не так много пациентов, достаточно редко из Азии, но тем не менее, бывают. Есть пациенты из Прибалтики. Отдельные больные у нас случаются издалека — из арабских стран, из Ливии, из Сирии, были больные из Англии.
– Хотя в Англии, вроде, есть свой “Гамма-нож” и не один.
Всегда есть люди, которые вынуждены оплачивать лечение не по страховке. И для них это просто дешевле. В частном центре в Лондоне лечение на Гамма-ноже стоит около 25 тысяч фунтов. Это, конечно, совершенно другие суммы. В Америке лечение может стоить порядка 30 тысяч долларов.
А какова цена для пациента у нас?
195 тысяч рублей.
Кто работает на гамма-ноже и сколько человек нужно для проведения одной операции?
Работают и радиационные онкологи, и медицинские физики, и нейрохирурги. Все прошли обучение в различных клиниках, в том числе зарубежом. Уровень подготовки и профессионализм специалистов – принципиальный вопрос. Ведь преимущества “Гамма-ножа” в очень высокой точности: суммарная погрешность облучения 0,4 миллиметра. Врач и медицинский физик работают совместно — разрабатывают и утверждают план лечения с учетом всех индивидуальных особенностей заболевания пациента.
Формально во время лечения нужно три человека: врач, сестра и медицинский физик. За бесперебойную работу установки отвечает инженер, в сложных ситуациях мы можем обратиться в центр сервисного обслуживания. К счастью, за все годы работы у нас такой необходимости не возникало. Однако такая возможность – принципиальная страховка, поскольку любое радиохирургическое лечение должно быть доведено до конца, его нельзя в какой-то момент остановить и перенести на другой день. Одно дело — это облучать маленькими порциями как при лучевой терапии, получилось — не получилось, закончим завтра. У нас это невозможно. Если мы начали лечение, то мы должны его закончить.
Среди преимуществ “Гамма-ножа” также более слабое радиационное воздействие на пациента по сравнению с, например, лучевой терапией, как я понимаю?
Как правило, мы не ухудшаем состояние больного, не даем дополнительную лучевую нагрузку. Мы лечим онкологические заболевания с помощью сложного распределения дозы ионизирующего излучения в опухоли, но организм при этом не страдает, мы обеспечиваем минимальную дозу облучения, приходящегося на тело. При этом изменений показателей крови не происходит, а для пациентов, которые проходят химиотерапию, это очень важно.
Еще очень важный вопрос касается обсуждения среди нейрохирургов вопроса о том, что наше лечение может само по себе привести к развитию злокачественных опухолей. Действительно, отдельные такие случаи описаны. Например, лечили доброкачественную аденому, а через несколько лет после лечения обнаружили у пациента злокачественную глиальную опухоль. По этому вопросу в Англии было проведено большое исследование, в котором оценивался статус всех больных с аденомой за много лет наблюдений. У них получилось порядка 50 тысяч человеколет. И, действительно, было выявлено сколько-то больных с глиальными опухолями, в генезе которых, возможно, играла роль предшествующая лучевая нагрузка. Но при этом количество таких опухолей оказалось меньше, чем общие показатели по статистике распространенности глиальных опухолей среди населения вообще. Получается, что лечение на Гамма-ноже не повышает вероятность развития злокачественных новообразований.
То есть статистика по популяции сохраняется?
Здесь все основано на точности облучения. Сегодня средства визуализации нам позволяют получить точный диагноз, оценить расположение образования, его форму и объем, а с помощью современных систем планирования лечения мы можем прицельно облучить патологическую мишень, при этом лучевая нагрузка на здоровые ткани будет минимальной.
Вы отслеживаете эффект проведенной операции во времени?
Да, конечно. Мы наблюдаем наших пациентов и оцениваем результаты лечения в течение времени, отслеживаем динамику изменений патологического очага. Иногда динамика видна очень явно, а иногда она очень неявная. И для правильной оценки результата не подходит грубое сравнение “на глаз ” снимков “до” и “после”. Необходимо совмещение изображений, проведение расчетов,обязательно проводится волюметрия (определение объема очага).
Реальные сроки обследования зависят от характера образования, которое мы лечим. Если мы говорим о злокачественных вещах (метастазы и злокачественные глиомы), то обследование проводится раз в три месяца. Если опухоль доброкачественная, то раз в полгода или раз в год. Конечно, если у больных возникают какие-то проблемы, мы проводим обследование и выясняем причину, не привязываясь к декретированным срокам. Но, к счастью, такие проблемы бывают редко.
Были ли случаи повторного проведения?
Да, были. Проведение повторного лечения на Гамма-ноже возможно, и это особенно важно в тех случаях, когда мы имеем дело с появлением новых очагов (например, при метастатическом поражении головного мозга, или продолженном росте опухоли).
{#vrez.58040}
Источник