От транквилизаторов болит голова
В.И. Бородин, ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, Москва
Источник
Введение
Проблема побочных эффектов лекарственных средств была актуальной на протяжении всей истории развития психофармакологии. В последние годы методология системного подхода, уже проникшая в психиатрию под видом известной всем осевой диагностики (МКБ-10, DSM-IV), так называемой биопсихосоциальной модели заболевания (G. Engel, 1980) и концепции барьера психической адаптации (Ю.А. Александровский, 1993), довольно быстро находит свое обоснование и в области психофармакотерапии, которая, по мнению многих исследователей, строится на приоритете безопасности использования психотропных препаратов. Учет риска развития побочных явлений и осложнений выступает в качестве одного из основных критериев назначения эффективного психофармакологического лечения (С.Н. Мосолов, 1996; Ф.Дж. Яничак и соавт., 1999). А.С. Аведисова (1999) указывает на необходимость при использовании психотропных средств различения и обязательного сопоставления их клинической эффективности (так называемая польза лечения) и нежелательного, побочного действия или переносимости (так называемый риск лечения).
Такой подход, связанный со смещением акцента от клинической эффективности лечения на его безопасность и являющийся по существу генеральной линией развития современной психофармакологии, прежде всего соответствует принципам и задачам терапии пограничных психических расстройств. С учетом его большую актуальность приобрели такие “неклинические” понятия, как “качество жизни” (Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бенитт, 1991) психически больных в период лекарственного воздействия, индекс так называемой поведенческой токсичности (1986), показывающий степень нарушения психомоторного и когнитивного функционирования под влиянием психотропных препаратов, а также ряд других понятий. Все сказанное необходимо учитывать при внедрении в практику формулярной системы (2000) использования лекарственных средств, в том числе и психотропных.
Общая характеристика транквилизаторов
К основным группам транквилизаторов по химической структуре относятся:
1) производные глицерола (мепробамат);
2) производные бензодиазепина (элениум, диазепам, лоразепам, феназепам, клоназепам, альпразолам и многие другие);
3) производные триметоксибензойной кислоты (триоксазин);
4) производные азапирона (буспирон);
5) производные другой химической структуры (амизил, гидроксизин, оксилидин, мебикар, мексидол и другие).
Выделяют следующие клинико-фармакологические эффекты транквилизаторов:
1) транквилизирующий или анксиолитический;
2) седативный;
3) миорелаксирующий;
4) противосудорожный или антиконвульсивный;
5) снотворный или гипнотический;
6) вегетостабилизирующий.
Дополнительно указывают на психостимулирующий и антифобический эффекты.
Следовательно, основной мишенью применения транквилизаторов считаются различные тревожно-фобические синдромы непсихотического уровня как острые, так и хронические, развивающиеся в рамках так называемых пограничных состояний (Ю.А. Александровский, 1993). При этом побочные эффекты, возникающие на фоне их использования, обычно связаны с превышением вышеуказанных фармакологических влияний данных препаратов, то есть по общепринятой классификации видов побочных реакций относятся к реакциям первого типа (тип А).
Побочные эффекты транквилизаторов
Как известно, транквилизаторы в отличие от нейролептиков и антидепрессантов не дают выраженных побочных эффектов и хорошо переносятся больными. Во многом именно поэтому сразу после введения в клиническую практику хлордиазепоксида (элениума) в 1959 г. число вновь синтезированных транквилизаторов росло лавинообразно, и в настоящее время они получили наиболее массовое распространение среди всех лекарственных средств, поскольку широко используются не только в психиатрии, но и в соматической медицине, а также здоровыми людьми для снятия негативной составляющей эмоционального стресса. По некоторым данным, от 10 до 15 % всего населения в разных странах раз в год получают рецепты с прописью того или иного транквилизатора. Следует добавить, что интенсивность поиска новых препаратов этого класса в современной психофармакологии продолжает оставаться на весьма высоком уровне, и к настоящему времени группа наиболее популярных из них – бензодиазепиновых транквилизаторов – включает более 50 наименований.
К основным побочным эффектам транквилизаторов относятся:
1. Явления гиперседации – субъективно отмечаемые, дозозависимые дневная сонливость, снижение уровня бодрствования, нарушение концентрации внимания, забывчивость и другие.
2. Миорелаксация – общая слабость, слабость в различных группах мышц.
3. “Поведенческая токсичность” – объективно отмечаемые при нейропсихологическом тестировании и проявляющиеся даже при минимальных дозировках легкие нарушения когнитивных функций и психомоторных навыков.
4. “Парадоксальные” реакции – усиление ажитации и агрессивности, нарушения сна (обычно проходят спонтанно или при снижении дозы).
5. Психическая и физическая зависимость – возникает при длительном применении (6-12 мес непрерывного приема) и проявляется феноменами, схожими с невротической тревогой.
Наиболее частым побочным эффектом, наблюдающимся во время использования транквилизаторов (прежде всего бензодиазепинов), являются вялость и сонливость – примерно у 10 % пациентов (H. Kaplan и соавт., 1994). Данные симптомы могут присутствовать в течение всего следующего дня после приема препарата накануне вечером (так называемая остаточная дневная сонливость). Менее чем 1% пациентов отмечают головокружения и менее 2% – атаксию, во многом обусловленные степенью миорелаксирующего действия транквилизаторов. Следует отметить, что наши предварительные данные свидетельствуют о гораздо большей частоте возникновения данных нежелательных явлений, особенно у лиц пожилого возраста. Более серьезные побочные реакции могут проявляться при сочетанном использовании бензодиазепиновых транквилизаторов и алкоголя: выраженная сонливость, психомоторная заторможенность и даже угнетение дыхания.
Другие, заметно более редкие побочные эффекты транквилизаторов связаны с мягким когнитивным дефицитом (“поведенческая токсичность”), тем не менее нередко приводящим к снижению работоспособности и вызывающим жалобы со стороны больных. Кратковременные периоды антероградной амнезии обычно возникают при использовании короткодействующих бензодиазепинов-гипнотиков на пике их концентрации в крови (С.Н. Мосолов, 1996). Наши же данные говорят о легких обратимых нарушениях запоминания и воспроизведения, субъективно отмечаемых больными, длительно принимающими диазепам (валиум) и феназепам в средних терапевтических дозировках. При этом относительно новые препараты этой группы – ксанакс (алпразолам) и шпитомин (буспирон) – практически не вызывали каких-либо значимых симптомов “поведенческой токсичности”.
“Парадоксальные” реакции, такие как усиление ажитации и агрессивности, пока не находят окончательного подтверждения их связи с приемом тех или иных транквилизаторов. Однако есть сведения о том, что триазолам, например, достаточно часто способствует манифестации выраженного агрессивного поведения до такой степени, что компания, производящая данный препарат, рекомендовала ограничить его прием 10-дневным курсом и использовать лишь в качестве снотворного средства. В единичных случаях парадоксальные реакции в виде ощущения беспокойства и нарушений сна были отмечены нами у пациентов при приеме шпитомина (буспирон).
Не следует забывать, что транквилизаторы свободно проникают через плацентарный барьер и могут угнетать дыхательную деятельность ребенка, а также нарушать правильное развитие плода (“бензодиазепиновые дети” – L. Laegreid и соавт., 1987). В связи с этим их не рекомендуется применять в период беременности и лактации. Комитет по безопасности лекарственных средств Великобритании среди побочных эффектов бензодиазепинов, принимаемых беременными и кормящими женщинами, называет: гипотермию, гипотонию и угнетение дыхания у плода, а также физическую зависимость и синдром отмены у новорожденных.
Возникновение синдрома отмены, свидетельствующего о формировании зависимости, прямо коррелирует с продолжительностью лечения транквилизаторами. Причем некоторые исследования подтверждают его вероятность у части больных даже в отношении курсового применения малых доз бензодиазепинов. К наиболее часто встречающимся признакам синдрома отмены транквилизаторов относятся: желудочно-кишечные расстройства, повышенное потоотделение, тремор, сонливость, головокружения, головные боли, непереносимость резкого звука и запаха, шум в ушах, деперсонализационные ощущения, а также раздражительность, беспокойство, бессонница. У ряда больных проявления синдрома отмены транквилизаторов могут быть очень тяжелыми и длиться до 0,5-1 года (H. Ashton, 1984, 1987; A. Higgitt и соавт., 1985). H. Ashton утверждает, что тяжесть и длительность расстройств при этом часто недооцениваются медицинским персоналом, ошибочно принимающим симптомы абстиненции за невротические феномены.
В ходе наблюдений мы также выявили случаи формирования своеобразной нетоксикоманической (непатологической или психологической) формы зависимости при лечении, когда любая попытка или предложение снизить дозу препарата вызывала быстрое увеличение уровня тревожности и ипохондрической настроенности, а представление о возможной психотравмирующей ситуации в будущем обусловливала дополнительный прием лекарственного средства.
Говоря о роли побочных эффектов транквилизаторов при терапии пограничных психических расстройств, следует указать на связанные с этим сравнительно нередкие отказы больных, особенно занимающихся активной профессиональной деятельностью, от продолжения лечения теми или иными препаратами этой группы. Кроме того, необходимо также отметить возникновение так называемых вторичных невротических и непатологических или психологических реакций (в форме кратковременных тревожных и тревожно-ипохондрических состояний), хотя бы на время ухудшавших общее психическое состояние пациентов и требовавших психотерапевтической коррекции.
Заключение
Суммируя представленные сведения, нужно в первую очередь указать на то, что:
1. Разнообразные побочные эффекты достаточно часто возникают даже при терапии такими “мягкими” и безопасными в этом смысле психотропными препаратами, как транквилизаторы, особенно классические бензодиазепиновые.
2. При этом могут возникать так называемые вторичные как патологические (т.е. невротические), так и непатологические (т.е. психологические), в основном тревожные и тревожно-ипохондрические реакции, требующие, несмотря на свою кратковременность, психотерапевтической коррекции.
3. В отдельных случаях возможны и отказы от терапии со стороны пациентов в связи с возникновением тех или иных побочных эффектов транквилизаторов.
4. Возможно формирование особых нетоксикоманических (психологических) форм зависимости от препаратов, которые тем не менее могут представлять проблему в ходе дальнейшей реабилитации больных.
Литература:
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М., Медицина, 1993; 400.
2. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Побочные эффекты лекарственных веществ // Клиническая фармакология: В 2 т. – Т. 1: Пер с англ. М., Медицина, 1991; 265-305.
3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996; 288.
4. Яничак Ф.Дж., Дэвис Д.М., Прескорн Ш.Х., Айд мл. Ф.Дж. Принципы и практика психофармакотерапии. Киев, 1999; 728.
5. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (Формулярная система). Вып. 1. – М., 2000; 975.
6. Ashton H. Benzodiazepine withdrawal: outcome in 50 patients. – Br J Addiction 1987; 82: 665-71.
7. Engel G.L. The clinical application of the byopsychosocial model // Am J Psychiatry 1980; 137: 535.
8. Higgitt A.C., Lader M.H., Fonagy P. Clinical management of benzodiazepine dependence. Br Med J 1985; 291: 688-90.
9. Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. Synopsis of Psychiatry. Seventh Edition. 1994; 911-2.
Источник
Транквилизаторы
Транквилизаторы оказывают седативное действие.
Другие названия этой группы средств отражают некоторые особенности фармакотерапевтического эффекта: «анксиолитики» — средства, снимающие тревогу и страх; «атарактики» — средства, дающие невозмутимость и спокойствие.
Транквилизаторы, за исключением клоназепама (антелепсин), не оказывают аналгезирующего действия, их эффект при лечении боли связан со способностью уменьшать психическое и мышечное напряжение, купировать тревогу и страх, уменьшать психовегетативные компоненты болевого синдрома [Budd К., 1981 ].
Они усиливают и пролонгируют действие истинных анальгетиков [Кураков Ю.Л., Волянский В.Е., 1981]. Возможно, что в основе опосредованного аналгезирующего действия транквилизаторов лежит их способность повышать уровень серотонина вЦНС [Pratt J., 1981].
Транквилизаторы относятся к разным химическим соединениям, наибольшее распространение получили производные бензодиазепина.
Бензодиазепины действуют на структуры ЦНС, в которых имеются бензодиазепиновые рецепторы: спинной мозг и ствол, подкорковые образования, структуры лимбической системы и кора головного мозга. Гипотетическая модель бензодиазепинового ГАМК-хлоридного комплекса рассматривает бензодиазепиновый и ГАМК-рецептор как субъединицы одной макромолекулярной структуры, функция которой реализуется путем открытия и закрытия мембранных хлоридных каналов [Skolnick Р., Paul S.M., 1982]. Рецепторы, связанные с комплексом, опосредуют седативное и противосудорожное действие, а не связанные с ГАМК-комплексом опосредуют анксиолитический и миорелаксирующий эффект благодаря глицинмиметическому действию [Richter J.J., 1981; Effland R., Forsh M., 1982].
Некоторые новые транквилизаторы, например зопиклон, оказывают анксиолитическое действие, повышая активность ГАМК-нейронов. По-видимому, этот механизм лежит в основе действия и других транквилизаторов, которые тормозят активность стволово-лимбико-корковых систем, обеспечивающих психовегетативные компоненты поведенческой реакции на боль [Skerritt J.H., Johnson G.A.R., 1983].
Места специфического связывания бензодиазепинов обнаружены не только в ЦНС, но и в сердце, почках. Возможно, некоторые вегетосоматические эффекты этих средств опосредуются не только центральными, но и органными бензодиазепиновыми рецепторами [Skolnick P., Paul S.M., 1982; Le Fur G. et al., 1983]. Так, транквилизаторами удается купировать как симпатоадреналовые, так и вагоинсулярные кризы; при вегетативных дистониях с преобладанием симпатической активации они оказывают спазмолитическое действие как на церебральные, так и на периферические артерии. В этом отношении наиболее эффективны хлордиазепоксид и диазепам, нитразепам не дает гипотензивного и спазмолитического эффекта [Курако Ю.Л., Волянский В.Е., 1981].
К числу основных фармакотерапевтинеских эффектов, характеризующих в той или иной степени все транквилизаторы, относят: анксиолитический, сопровождающийся сонливостью и замедлением реакций; миорелаксантный (иногда с сильной слабостью и вялостью); противосудорожный; снотворный; вегетостабилизирующий. Как на избирательные свойства можно указать на психостимулирующий эффект медазепама, клоназепама, оксазепама, тофизопама, тимоанолептический эффект алпразолама, антифобический эффект алпразолама и клоназепама [Смулевич А.Б. и др., 1999].
Наибольшее распространение получили производные бензодиазепина. Препараты влияют на лимбическую систему (анксиолитическое действие), кору головного мозга (противосудорожное действие), ретикулярную систему (миорелаксация), мозжечок (побочное явление в виде атаксии). Эти препараты купируют вегетативные реакции при стрессовых воздействиях.
Наиболее эффективны хлордиазепоксид, диазепам, феназепам. При их быстром внутривенном введении мозговой кровоток снижается на 33%, центральное венозное давление — на 16%, ВЧД — на 40%. При этом системное АД существенно не изменяется, а церебральное перфузионное давление повышается на 7—8%. Полагают, что благодаря этим эффектам препараты защищают мозг от гипоксии не хуже, чем тиопентал-натрий, и являются безопасными средствами в терапии больных с повышенным ВЧД и при медикаментозном обеспечении нейрохирургических операций.
За рубежом применяют некоторые новые небензодиазепиновые транквилизаторы (например, зопиклон, буспирон), которые опосредуют свои анксиолитические эффекты, усиливая ГАМКергическую передачу. Буспирон эффективно купирует тревогу, не оказывая седативного действия, не вызывает нарушений психомоторных функций, а также лекарственной зависимости. Их действие объясняют активацией дофаминовых и норадреналиновых нейронов и подавлением активности серотонинергических систем.
Основные показания к применению: тревожные и фобические состояния, раздражительность и бессонница, психосоматические расстройства, вегетативно-сосудистые нарушения при климаксе, мышечный спазм, судорожные синдромы и эпилепсия. При лечении экстрапирамидных гиперкинезов (тики, геми- и параспазм, миоклонии) эффективность транквилизаторов выше в тех случаях, когда в их возникновении и проявлении значительную роль играет психогенный фактор.
Феназепам и диазепам используют при лечении больных с алкогольным абстинентным синдромом для подавления влечения к алкоголю, стабилизации настроения, вегетативных функций и сна.
Транквилизаторы отличаются по фармакотерапевтической активности, их общее транквилизирующее действие нарастает в следующем порядке: триоксазин — мепротан — амизил — нитрозепам — оксазепам — медазепам — хлордиазепоксид — диазепам — феназепам [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1981]. Способность потенцировать и пролонгировать действие анальгетиков нарастает в ряду оксазепам — мепротан — диазепам — хлордиазепоксид [Курако Ю.Л., Волянский В.Е., 1981].
Действие некоторых транквилизаторов имеет и стимулирующий компонент, который нарастает в последовательности: медазепам — диазепам — триоксазин. Для удобства клинического применения Г.Я. Авруцкий и А.А. Недува [1981] предлагают систематизировать транквилизаторы по фармакотерапевтическому действию (см. выше).
При выборе транквилизаторов для индивидуальной терапии необходимо учитывать их фармакотерапевтические и фармакокинетические характеристики.
Так, хлордиазепоксид, оксазепам, феназепам оказывают анксиолитическое действие с затормаживающим, а диазепам и медазепам — со стимулирующим компонентом. Побочные явления: общая и мышечная слабость, повышенная утомляемость, снижение внимания и антероградная амнезия, несистемное головокружение и атаксия. У женщин может нарушаться регулярность менструального цикла, у мужчин — снизиться потенция. Не следует назначать транквилизаторы лицам, работа которых требует внимания, точных движений и быстрой реакции.
Абсолютные противопоказания к их назначению: острые тяжелые заболевания печени и почек, I триместр беременности, миастения и атаксия. Применение транквилизаторов с выраженными холинолитическими свойствами (амизил) противопоказано при глаукоме, аденоме предстательной железы. При длительном лечении препаратами этой группы развиваются толерантность, психическая и физическая зависимость, что может привести к злоупотреблению ими.
При их действии высвобождаются энкефалины и Р-эндорфины, роль которых в реакции подкрепления хорошо известна. Чтобы у больных не развивалась психическая и физическая зависимость, рекомендуют прерывистые или короткие курсы лечения, а при появлении признаков толерантности производить замену транквилизаторов.
При внезапном прекращении лечения возможен синдром отмены: тревога и беспокойство, нарушение сна, потеря аппетита и снижение массы тела. Эти симптомы следует отличать от возобновления признаков заболевания, по поводу которого больной получал лечение. Последние обнаруживаются на 2—3-й недели после отмены бензодиазепинов. Синдром отмены сглаживают в-блокаторы.
При выборе дозы в случае замены одного бензодиазепинового препарата на другой можно воспользоваться следующим условно эквивалентным расчетом: 5 мг диазепама приблизительно равны эффективности 15 мг хлордиазепоксида, 0,5 мглоразепама, 5 мг нитразепама, 15 мг оксазепама, 10 мг темазепама.
Транквилизаторы усиливают действие нейролептиков, седативных и снотворных средств, наркотических и ненаркотических анальгетиков, уменьшают толерантность к алкоголю. Перечисленные средства усиливают эффекты транквилизаторов. Последние нельзя сочетать с ингибиторами МАО. Эффекты производных бензодиазепина угнетаются карбамазепином, фенобарбиталом, фенитоином, липофильными Р-адреноблокаторами и рифампицином.
Седативные средства
Седативные средства (бромиды, препараты из корня валерианы, травы пустырника и пассифлоры) оказывают «мягкое» успокаивающее действие, а в больших дозах вызывают вялость и сонливость. Бромиды распределяются в организме аналогично хлоридам, благодаря чему оказывают влияние на хлоридные каналы ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса.
Увеличить содержание бромидов в ткани головного мозга можно при помощи возбуждающих средств — кофеина, стрихнина. Бромиды медленно выделяются из организма, что обусловливает клиническую картину бромизма: насморк, конъюнктивит, бронхит, заторможенность, апатия, сонливость, бромакне, узловатая бромодерма, напоминающая нодозную эритему. Лечение бромидами не следует продолжать более 2—3 нед. При появлении признаков бромизма лечение прекращают, назначают большое количество натрия хлорида [до 10 г/сут], обильное питье, мочегонные средства (салуретики), в тяжелых случаях производят гемодиализ.
Препараты из корня валерианы применяют в виде настоя, настойки, густого экстракта в таблетках, камфорно-валериановых капель. Действующие начала — эфирные масла, валериановая кислота и ряд алкалоидов. Препараты валерианы не только регулируют психоэмоциональное состояние больного, но и оказывают благоприятное влияние при расстройствах вегетативной (в частности, сосудистой) иннервации, по-видимому, благодаря действию на вазомоторные центры ствола. Экстракт валерианы в сочетании с экстрактом перечной мяты и мелиссы предлагает фирма «ЛЕК» в виде таблеток «Персен» и капсул «Персен форте».
В качестве «мягких» успокаивающих средств применяют также настойку и жидкий экстракт травы пустырника, жидкий экстракт травы пассифлоры, настойку пиона, а также магния сульфат. Последний, как известно, при парентеральном введении оказывает противосудорожное, умеренное антигипертензивное и спазмолитическое действие.
Психостимуляторы
Психостимуляторы способны активировать психическую деятельность, устранять психическую и физическую усталость, уменьшать потребность сна. К ним относятся средства разных фармакологических групп, которые, несмотря на некоторые различия в механизмах действия, обладают свойствами адре-номиметиков непрямого действия.
Показания к применению: состояния повышенной психической утомляемости, снижение способности к концентрации внимания, быстрая интеллектуальная истощаемость и снижение физической работоспособности при астеноипохондрических и астенодепрессивных синдромах, после нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекций, интоксикаций, черепно-мозговой травмы, перенесенных соматических заболеваний, а также при гиперсом-нических нарушениях и нарколепсии, ВСД гипотензивного типа, абстинентный синдром (посталкогольный).
Наиболее выраженной психостимулирующей активностью обладают препараты группы фенилалкиламинов, однако к ним чаще развивается привыкание {фенамин). Препараты из группы фенилалкилсиднониминов (сиднокарб, сиднофен) хорошо купируют астенические состояния, вызванные приемом нейролептиков и транквилизаторов, не снижая их седативного и анксиолитического эффекта.
Периферические адреномиметические эффекты психостимуляторов этой группы менее выражены, чем у фенилалкиламинов. Особенностью фармакотерапевтического действия сиднофена является сочетание психостимулирующего, умеренного антидепрессивного эффекта, благодаря обратимому ингибированию МАО. В то же время при тревожно-депрессивных синдромах сиднофен может усилить состояние тревоги. Препарат нельзя назначать одновременно с антидепрессантами.
Ацефен (меклофеноксата гидрохлорид) занимает по механизму действия промежуточное положение между психомоторными стимуляторами и ноотропными средствами, эффективен при астеноипохондрических состояниях разного генеза, сочетающихся с вегетативно-сосудистыми нарушениями гипоталамического происхождения.
Эффективность кофеина зависит от типа нервной деятельности. У лиц со слабым типом нервной деятельности стимулирующий эффект наступает при приеме малых доз препарата, а средние терапевтические дозы вызывают торможение. Различными бывают и сосудистые реакции.
В качестве психостимуляторов широко применяют препараты растительного происхождения из плодов лимонника, корня женьшеня, корневища левзеи, родиолы розовой, эхинопанакса (заманиха), аралии маньчжурской, элеутерококка, стеркулии.
Побочное действие психостимуляторов проявляется чрезмерной возбудимостью, беспокойством, тревогой, страхом, бредом, галлюцинациями, мышечными подергиваниями, нарушением сна.
Противопоказаны при эпилепсии, стенокардии, заболеваниях печени и почек, гипертиреозе, глаукоме.
Противоэпилептические средства благодаря мембраностабилизирующему действию тормозят распространение импульсов из очагов патологического возбуждения. При пароксизмальной невралгии наиболее эффективен карбамазепин (тегретол, финлепсин), несколько уступают ему этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин) и клоназепам (антелепсин, ривотрил).
Для поддержания длительной ремиссии при болевых синдромах в области лица противосудорожные препараты меняют каждые 5—6 мес. Кроме указанных препаратов, назначают триметин, дилантин (дифенилгидантоин), морфолеп, дипропилацетат (депакин, вальпроат натрия). При обострении невралгии на фоне применения одного из препаратов целесообразно назначить комбинацию противосудорожных средств.
Шток В.Н.
Опубликовал Константин Моканов
Источник